Протоколы диагностики и лечения болезни Вильсона-Коновалова в РБ

Болезнь Вильсона-Коновалова (OMIM 277900, аутосомно-рецессивное наследование) – хроническое заболевание печени, обусловленное нарушением метаболизма меди, способное прогрессировать до фульминантной печеночной недостаточности, хронического гепатита или цирроза печени.

Болезнь Вильсона-Коновалова согласно МКБ-10 классифицируется как:

• Е83.0 Нарушения обмена меди
• Болезнь Вильсона.

Клиническими критериями болезни Вильсона-Коновалова являются:

• возраст манифестации 5–45 лет;
• печень: повышение активности трансаминаз, гепатомегалия, изолированная спленомегалия, стеатоз, острый гепатит, хронический гепатит, цирроз печени, острая печеночная недостаточность;
• нервная система: тремор, непроизвольные движения конечностей, головы, нарушение координации движений, походки, мышечная дистония, дизартрия, дисфония, дисфагия, головные боли;
• психоэмоциональная сфера: изменение личности, депрессия, невроз, психоз, снижение памяти, когнитивных функций, изменение интеллекта, психоэмоциональные расстройства, нарушение поведения, сна;
• глаза: кольцо Кайзера-Флейшера, помутнение хрусталика (катаракта в виде «подсолнуха»);
• почки: проксимальная канальцевая дисфункция, нефролитиаз;
• кровь: гемолитическая анемия с отрицательной реакцией Кумбса;
• опорно-двигательный аппарат: ранний остеопороз, спонтанные переломы, артриты, артропатии крупных суставов, рабдомиолиз;
• кожа: гиперпигментация, голубые лунки у ногтевого ложа;
• другие органы: кардиомиопатия, холелитиаз, панкреатит.

К группе пациентов, подлежащих скринингу относятся:

• лица с заболеваниями печени неуточненной этиологии в возрасте 3–45 лет;
• наличие клинических признаков аутоиммунного гепатита при неэффективности стандартной терапии кортикостероидами;
• острая печеночная недостаточность, сопровождающаяся гемолитической анемией;
• сибсы (родные братья и сестры) пациентов с установленным диагнозом болезни Вильсона-Коновалова.

Диагностика при болезни Вильсона-Коновалова

Обязательная диагностика:

• ОАК.
• БИК (билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП глюкоза, ХС).
• ОАМ.
• Церулоплазмин сыворотки крови.
• Офтальмологическое исследование при помощи щелевой лампы.
• Суточная экскреция меди с мочой.
• ЭКГ.
• УЗИ органов брюшной полости.
• ЭГДС.

Дополнительная диагностика:

• Определение меди в сыворотке крови.
• Генотипирование: определение мутаций гена АТР7В (при снижении церулоплазмина, наличии колец Кайзера- Флейшера, повышении уровня меди в сыворотке крови или суточной моче, сибсам (родным братьям и сестрам) пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова.
• Врачебная консультация врача-невролога (при неврологической симптоматике).
• КТ или МРТ головного мозга (при неврологической симптоматике).
• Диагностика признаков цирроза печени — при их наличии.

Диагностические критерии болезни Вильсона-Коновалова

• положительные результаты биохимических тестов обмена меди: снижение церулоплазмина; свободная медь сыворотки крови >1,6 мкмоль/л; суточная экскреция меди с мочой >100 мкг/сут;
• выявление генотипов H1069Q/H1069Q или H1069Q/X. Отсутствие указанных мутаций не исключает заболевание. Основным методом диагностики болезни Вильсона-Коновалова являются биохимические исследования обмена меди при наличии характерных отклонений биохимических тестов обмена меди проведение молекулярно-генетического исследования не является обязательным);
• может быть использована балльная система диагностики согласно таблице «Балльная система диагностики болезни Вильсона-Коновалова».

Балльная система диагностики болезни Вильсона-Коновалова

Для оценки степени тяжести болезни Вильсона-Коновалова используются следующие критерии:

• при наличии гепатита или цирроза печени – оценка степени активности и тяжести по соответствующим протоколам диагностики;
• при острой печеночной недостаточности – оценка по прогностическому индексу болезни Вильсона-Коновалова, проявляющейся острой печеночной недостаточностью согласно таблице «Основные предиктивные индексы при болезнях печени».

Формулировка диагноза Болезнь Вильсона-Коновалова включает:

• нозологию;
• генотип;
• форму поражения печени;
• поражение других органов.

Целью лечения пациента с болезнью Вильсона-Коновалова является:

• начальная фаза терапии: достижение отрицательного баланса меди;
• поддерживающая фаза: поддержание достигнутого баланса меди;
• коррекция осложнений.

Симптомы болезни

Патология вызывает разнообразные симптомы, так как она влияет на разные органы. Как правило, проявления подразделяют как раз по тому органу, который поражается. Так, например, если речь идет о печени, то у человека будут проявляться такие симптомы, как:

• увеличение органа в размерах;
• увеличение селезенки;
• активность биохимических показателей, указывающих на разрушение клеток;
• острый гепатит;
• цирроз.

При поражении нервной системы у человека появятся:

• тремор как нарушение двигательной активности и непроизвольные движения;
• слюнотечение и нечеткая речь;
• проблемы с тонусом мышц;
• головные боли по типу мигрени;
• бессонница;
• нарушение глотания, проблемы с жеванием и т. д.

Могут также появляться симптомы психиатрического характера:

• депрессивные настроения;
• невротические проявления;
• изменения личности, например перепады настроения, проблемы с обучением и утрата навыков;
• психозы.

Кроме того, могут быть и такие признаки, как:

• анемия;
• голубые ногтевые лунки;
• проблемы с почками;
• остеопороз и артриты;
• проблемы с сердцем;
• панкреатит;
• проблемы с менструальным циклом, бесплодие;
• проблемы с глазами.

Общее описание

Болезнь Вильсона — Коновалова (БВК) — это наследуемая патология, ее первопричина — сбой элиминации меди из организма, что ведет к чрезмерному ее скоплению в печени, головном мозге, почках с тяжелой дисфункцией этих органов. Пик заболеваемости БВК приходится на детский, юношеский, зрелый возраст. На 25 тысяч здоровых младенцев приходится один больной БВК и один процент населения являются носителями дефектного гена, но без признаков заболевания. В отсутствие соответствующего лечения, БВК за несколько лет может закончиться смертью больного. Причинный фактор БВК — мутации гена ATP7B, кодирующего медь-транспортирующую АТФ-азу Р-типа, участвующую в элиминации меди, недостаток которой вызывает БВК. Недуг передается потомству по аутосомно-рецессивному типу. БВК проявляется у гомозигот, которые имеют 2 идентичные мутации. Клиника заболевания обусловлена хронической интоксикацией медью. Дебюту БВК способствуют острые и хронические инфекционные заболевания, травмы черепа, действие экзотоксинов. Заболевание имеет тенденцию к прогрессированию. БВК проявляются, главным образом, абдоминальной и церебральной формами, которые могут протекать в латентной, либо выраженной формах. Болезнь лечится пожизненно.

Лечение болезни Вильсона

Назначается диета с ограничением медьсодержащих продуктов и хелатная терапия, задачей которой, является элиминация меди. Для этого применяют D-Пеницилламин (Купренил), триентин, тетратиомолибдат и унитиол. Вначале D-Пеницилламин принимают внутрь в дозе 750-1500 мг/сут., на два-три приема. В детском возрасте доза составляет 20 мг/кг/сут. Дополнительно назначается пиридоксин в дозе 25-50 мг/сут. Адекватность терапии мониторируется путем определения выделения меди с мочой за сутки, которая определена в пределах от 500 до 1000 мкг/сут. х 1,73 м2. Широко используются препараты цинка, которые обладают свойством связывать медь в кишечнике, в частности, назначается препарат Цинктерал внутрь за 1/2 часа до приема пищи в дозе 150 мг/сут. на два-три приема. Детская доза составляет 75 мг/сут. на 3 приема. При лечении Цинктералом выделение цинка с мочой за сутки должно превышать 2 мг/сут. х 1,73 м2. Применяются методы экстракорпоральной гемокоррекции. Радикальным способом коррекции БВК служит трансплантация печени, выживаемость после которой на протяжении пяти лет приближается к 90%. Ранняя верификация и адекватное лечение БВК делают прогноз заболевания благоприятным, дают возможность пациентам жить полноценной жизнью, а женщины не имеют противопоказаний для беременности.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• D-Пеницилламин (Купренил) — хелатный препарат. Режим дозирования: принимается внутрь в дозе 750-1500 мг/сут., на 2-3 приема. Доза у детей составляет 20 мг/кг/сут. Дальнейшую корректировку дозы проводят на основании показателей суточной экскреции меди.
• Пиридоксин (витамин B6). Режим дозирования: принимают внутрь после еды по 25-50 мг/сут. в 1-2 приема.
• Цинктерал (препарат цинка, связывает медь в кишечнике). Режим дозирования: внутрь за 1/2 часа до приёма пищи в дозе 150 мг/сут. на 2-3 приема. Доза для детей составляет 75 мг/сут. на 3 приема.

Цены

Читайте также

Эссенциальный тремор

Тики

Тики у детей: пpичины вoзникнoвeния, cимптoмaтикa, cпocoбы лeчeния. Тик – внезапное, отрывистое, повторяющееся движение, в которое вовлекаются отдельные группы мышц или части тела. Также это могут быть…

Подробнее

Хорея Гентингтона

Существует множество нейродегенеративных заболеваний, в рамках которых встречается симптоматика, схожая с болезнью Паркинсона. Поэтому от врача требуется особое внимание при опросе пациента , а также при…

Подробнее

Паркинсонизм

Паркинсонизм – это известный неврологический синдром, проявляющийся в виде нарушения произвольных движений.Для данного синдрома характерны скованность мышц, тремор конечностей, а также замедленность движений.…

Подробнее

Синдром Туретта

Синдром Туретта – патология работы нервной системы, для которой характерны внезапно возникающие и повторяющиеся движения и звуки, называемыми тиками. Синдром Туретта встречается чаще у мужчин, чем…

Подробнее

Введение

Этиология и патогенез

Причиной возникновения БВК являются мутации гена ATP7B, который кодирует медь-транспортирующую АТФазу Р-типа [3]. Ген расположен на хромосоме 13 в регионе 13q14.3. Известно более 700 различных мутаций ATP7B [4]. АТФаза 7А и АТФаза 7В – это ферменты, обеспечивающие транспорт меди в организме. АТФаза 7А обнаружена в энтероцитах и сосудистом сплетении головного мозга, она участвует в процессах всасывания меди в кишечнике и проникновении ее в головной мозг. АТФазы 7В представлена в гепатоцитах и капиллярах мозга [5], она осуществляет транспорт ионов меди из клеток и участвует в образовании из апо-церулоплазмина функционально активного церулоплазмина, который затем выделяется в кровь [6]. АТФаза 7В обеспечивает выведение меди из организма. Дефицит этого фермента нарушает выведение меди из головного мозга в кровь, из крови в желчь и далее с калом из организма, что приводит к накоплению меди в печени, селезенке, почках, головном мозге, роговице, хрусталике глаза и других органах. Накопление меди в печени вызывает некроз гепатоцитов, воспаление, фиброз, пролиферацию желчных протоков и цирроз; в головном мозге – некроз нейронов с образованием полостей (кист) [7]. Разрушение гепатоцитов влечет за собой значительный выброс меди в кровь, что может приводить к повышению ее концентрации в плазме крови, медь-индуцированному гемолизу, фульминантной печеночной недостаточности [8].

Классификация

В России приоритетной является классификация, предложенная Н.В. Коноваловым [9], согласно которой выделяют 5 форм БВК, из которых основными являются абдоминальная и церебральная. Абдоминальная форма может проявляться самостоятельным многовариабельным спектром симптомов поражения печени. Вариантами церебральной формы являются ригидно-аритмо-гиперкинетическая, дрожательно-ригидная, дрожательная и экстрапирамиднокорковая.

Клиническая картина

Течение БВК можно разделить на две стадии: латентную и стадию клинических проявлений. При латентной стадии клиническая симптоматика отсутствует, признаки заболевания и накопления меди в организме выявляются только при лабораторном обследовании. У некоторых пациентов БВК манифестирует гемолитической анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией, нефропатией по типу тубулярного нефрита [9, 10]. При эффективном лечении дополнительно выделяют стадию отрицательного баланса меди. В курабельных случаях наблюдается регресс клинических и лабораторных проявлений заболевания [11, 12].

У детей с дефектным геном АТФазы 7В медь первоначально начинает накапливаться в печени сразу после рождения. Именно поэтому у детей БВК обычно манифестирует одним из вариантов поражения печени (абдоминальная форма), которое клинически проявляется в возрасте старше 4–5 лет, хотя практически с рождения у них регистрируется умеренно повышенный уровень трансаминаз [13]. Затем после «насыщения» печени медью, что в части случаев происходит бессимптомно, она перераспределяется системно, накапливаясь прежде всего в ЦНС, что ведет к развитию нейропсихической симптоматики, которая чаще всего развивается после 20–30 лет [14]. В роговице накопление меди происходит после «насыщения» ею печени и почти одновременно с появлением нейропсихических изменений. У части больных развивается медная «подсолнечная» катаракта [15].

У пациентов с БВК может встречаться любое поражение печени, причем «печеночные» проявления могут опережать развитие неврологических симптомов. Выраженность поражения печени может варьироваться от бессимптомного течения до фульминатной печеночной недостаточности и декомпенсированного цирроза [16, 17].

Для БВК характерно разнообразие неврологических, поведенческих и психиатрических симптомов различной степени выраженности – от незначительных до стремительно нарастающих и приводящих за короткое время к полной инвалидизации. Неврологические проявления БВК обычно выявляются в возрасте 10–35 лет, однако известны случаи манифестации в более позднем возрасте. Клиника включает дистонии, атаксии, тремор, ранний паркинсонизм с гипокинезией. Наиболее частыми являются такие симптомы, как дизартрия, саливация, нарушение мелкой моторики и ходьбы, тремор [18].

Нарушения поведения и психики не только типичны для БВК, но и в ряде случаев могут предшествовать «печеночным» и неврологическим симптомам. У детей снижается успеваемость в школе, отмечаются отставание психического развития, изменения личности, лабильное настроение, неадекватное поведение, маниакально-депрессивные проявления. Начальные симптомы часто ошибочно оцениваются как поведенческие проблемы, связанные с пубертатным периодом. Развернутые психозы с психопродуктивной симптоматикой не типичны для БВК [18, 19].

Известно, что у 15% пациентов начальным признаком БВК может быть Кумбс-негативная гемолитическая анемия. Эпизоды гемолиза бывают как острыми, так и хроническими, могут носить повторяющийся характер. Тяжелый гемолиз обычно связан с серьезным поражением печени. Массивный распад гепатоцитов приводит к высвобождению большого количества депонированной меди, которая усиливает гемолиз [20].

С БВК ассоциированы различные нарушения функции почек. В результате токсического действия меди развивается дисфункция проксимальных и/или дистальных канальцев. Снижается величина клубочковой фильтрации. Дистальный тубулярный ацидоз является фактором, предрасполагающим к развитию нефролитиаза [21].

Симптомы поражения других органов и систем для БВК нехарактерны, но в ряде случаев могут встречаться аритмии и кардиомиопатии [22], панкреатит и внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы [23], холелитиаз, медь-индуцированный рабдомиолиз, остеопороз и остеомаляция, артрит и артралгия, аменорея, самопроизвольный аборт [11, 24].

Диагностика

О диагнозе БВК всегда необходимо думать в тех случаях, когда у молодого пациента имеет место сочетание признаков поражения печени и нервной системы, гемолитической анемии, выявляются кольца Кайзера–Флейшера на радужной оболочке глаза, присутствует соответствующий семейный анамнез [11, 25]. Следует помнить, что на ранней стадии БВК и при неактивном циррозе печени печеночные пробы могут быть в норме или минимально измененными, а признаки поражения ЦНС и кольца Кайзера–Флейшера отсутствуют у 50% таких больных [14]. В литературе встречаются описания сочетания БВК с другими заболеваниями печени, например с хроническим гепатитом С [26].

У больных абдоминальной формой БВК могут наблюдаться гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, повышенный уровень IgG, определяются различные аутоантитела, что может ввести в заблуждение по поводу наличия аутоиммунного гепатита. Характерно, что на фоне медь-элиминирующей терапии отмечается полная нормализация уровней IgG и аутоантител. Очевидно, что у всех больных аутоиммунным гепатитом, не отвечающих на иммуносупрессивную терапию, следует исключить БВК [8, 27].

Наиболее известным клиническим симптомом БВК являются кольца Кайзера–Флейшера на радужной оболочке глаза [11, 25, 28]. Основными лабораторными тестами, применяемыми для диагностики заболевания, являются показатели обмена меди [29].

Церулоплазмин – белок, синтезирующийся в печени, представляет собой реагент острой фазы БВК. Снижение уровня церулоплазмина не является основным диагностическим критерием заболевания. Его субнормальные величины имеют низкую прогностическую значимость, однако концентрация ЦПН менее 200 мг/л считается необходимым критерием для рассмотрения диагноза БВК.

Нормальный или повышенный сывороточный уровень меди при сниженном значении церулоплазмина свидетельствует об увеличении содержания меди, не связанной в крови с этим белком, что используют в качестве диагностического теста при БВК. У большинства нелеченых больных уровень меди превышает 50 мкг/дл (в норме – 5–12 мкг/дл). Данный показатель может быть резко повышен в условиях печеночной недостаточности любой этиологии.

Суточная экскреция меди с мочой более 100 мкг (норма ≤40–50 мкг/сут) у пациентов с наличием симптоматики БВК расценивается как положительный диагностический тест.

Количественное содержание меди в ткани печени – наиболее информативный диагностический тест. Его значение выше 250 мкг/г сухого веса органа (норма – 15–55 мкг/г) является лучшим подтверждением наличия БВК. Однако указанный тест редко используется в клинической практике.

Для выявления характерных структурных изменений в ЦНС целесообразно использовать магнитно-резонансную или компьютерную томографию головного мозга [30]. Полезной может быть комплексная ДНК-диагностика в семьях пациентов, включающая поиск наиболее распространенных мутаций [31].

Лечение

Основным методом лечения БВК является применение медь-элиминирующих препаратов (хелатная терапия) и соблюдение строгой диеты со сниженным количеством меди в рационе. В настоящее время при БВК используются следующие комплексообразующие препараты: D-пеницилламин, триентин, тетратиомолибдат и димеркапрол (Унитиол) [11, 32, 33]. При прогрессировании печеночной недостаточности рекомендуется проведение трансплантации печени [11].

Из таблетированных лекарственных средств, применяемых в настоящее время в России для лечения БВК, зарегистрированы препараты D-пеницилламина (в частности, Купренил). Механизм действия D-пеницилламина связан с образованием хелатных комплексов с медью и элиминацией их с мочой, индукцией синтеза металлотионеина и переводом внутриклеточной меди в нетоксичное состояние, увеличением внутриклеточного уровня глютатиона, уменьшением воспаления и снижением активности фиброгенеза. Лечебная доза препарата составляет 1–1,5 г/сут (до 4,0 г/сут) за 30 минут до еды в 3–4 приема, поддерживающая доза – 0,75–1,0 г/сут также в 3–4 приема. Самостоятельная отмена больным D-пеницилламина на фоне улучшения состояния может приводить к развитию фульминантного гепатита.

Механизм действия триентина (триэтилентетрамина дигидрохлорид) состоит в образовании хелатных комплексов с медью и элиминации их с мочой, а также снижении всасывания меди в кишечнике. Доза триентина составляет 1–2 г/сут в 3 приема натощак.

Точка приложения препаратов цинка (оксид, сульфат, ацетат) отличается от таковой D-пеницилламина и триентина. Цинк связывает медь в кишечнике, в результате чего последняя не абсорбируется и выводится из организма с калом. Терапия цинком может способствовать отрицательному балансу меди и снижать ее накопление в организме [32–34]. Механизм действия препаратов цинка при БВК обусловлен индукцией синтеза металлотионеина (медь-связывающий белок, богатый цистеином, – эндогенный хелатор металлов) в клетках эпителия тонкой кишки, а также в гепатоцитах, и переводом меди в нетоксичное состояние. Доза составляет 150 мг/сут в 3 приема. Критериями эффективности лечения являются: улучшение общего состояния, уменьшение выраженности висцеральной и неврологической симптоматики (ослабление гиперкинезов и экстрапирамидных симптомов, снижение мышечного тонуса, улучшение координации движений, артикуляции, почерка, уменьшение тяжести в правом подреберье), уменьшение уровня свободной меди в крови, нормализация других лабораторных показателей [11, 32, 33].

Клиническое наблюдение

Больной Б. 51 года поступил в отделение хронических заболеваний печени ГБУЗ МКНЦ ДЗМ с явлениями заторможенности и спутанности сознания. При осмотре – отеки ног, увеличение живота, шаткость походки, послабление стула.

Из анамнеза: пациент родился в Москве, образование высшее, военнослужащий, женат, имеет двух дочерей. Наследственность не отягощена. Заболел остро около 30 лет назад (в возрасте 21 года), когда после участия в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС отметил появление выраженной слабости, гиперпигментацию кожи, отеки, асцит, развитие неврологической симптоматики в виде афазии и адинамии. При обследовании было обнаружено варикозное расширение вен пищевода, что позволило сформулировать диагноз цирроза печени. После выявления сниженного уровня церулоплазмина и колец Кайзера–Флейшера больному был поставлен диагноз «болезнь Вильсона–Коновалова, абдоминальная форма, стадия цирроза печени». Начата терапия Купренилом с положительным эффектом (регресс неврологической симптоматики, асцита).

В дальнейшем пациент чувствовал себя вполне удовлетворительно, вел активный образ жизни. С 2007 г. (через 15 лет с момента манифестации заболевания) стал «забывать» принимать Купренил (перерывы в приеме до нескольких дней). К врачам не обращался, что объяснял большой загруженностью на работе.

С конца февраля 2021 г. пациент стал отмечать появление отеков ног, сонливость и общую слабость, приступов нарушения сознания по типу печеночной энцефалопатии, развился психотический эпизод (не помнил произошедшие события, не узнавал жену, был агрессивным). Направлен на стационарное лечение в ГБУЗ МКНЦ ДЗМ для коррекции терапии.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Астенического телосложения, нормального питания, вес – 73 кг, рост – 182 см, индекс массы тела – 22,0 кг/м2. Сознание сохранено, заторможен. Тест связи чисел – более 120 секунд. Речь скандированная.

В кистях рук хореоатетоидные движения. Кожа и склеры субиктеричны. Множественные сосудистые звездочки на коже. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Выраженные отеки голеней и стоп. Мышечная система – без особенностей. При аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений – 14 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений – 80 в минуту, артериальное давление – 120/80 мм рт.ст. Слизистая оболочка полости рта розовая, чистая. Язык влажный, чистый. Живот увеличен в размере за счет метеоризма и асцита. Печень выступает на 2 см из-под правого края реберной дуги, плотная, безболезненная. Селезенку пальпировать не удалось из-за увеличенного живота. Диурез отрицательный.

Осмотр окулиста: кольца Кайзера–Флейшнера не обнаружены.

В клиническом анализе крови: признаки анемии (уровень гемоглобина – 11,6 г/л, количество эритроцитов – 3,7×1012/л), протромбин – 85,5%.

В биохимическом анализе крови: незначительный цитолиз (АСТ и АЛТ менее 1,5 нормальных значений), выраженная гипоальбуминемия (25,4 г/л). Уровень церулоплазмина в сыворотке крови снижен до 11,6 мг/дл, уровень меди – до 22,4 мкг/дл (норма до 150 мкг/л). Суточная экскреция меди с мочой – 172,4 мкг/л и 310,8 мкг/сут (норма – менее 40–50 мкг/сут).

По данным ультразвукового исследования, выявлены признаки портальной гипертензии. При проведении эзофагогастродуоденоскопии обнаружено варикозное расширение вен пищевода 2-й степени (по Soehendra).

Лечение Купренилом было возобновлено в суточной дозе 1500 мг (6 таблеток) под контролем суточной экскреции меди с мочой в сочетании с Цинктералом (цинка сульфат) по 620 мг в сутки. Также проводилась терапия альбумином, диуретиками – спиронолактоном в сочетании с фуросемидом (под контролем веса и диуреза), L-аспартат-L-орнитином (внутривенно по 20 мл/сут, в дальнейшем – в виде гранулята по 6 г/сут), ингибиторами протонной помпы.

На фоне проводимого лечения самочувствие пациента улучшилось: приступы нарушения сознания не повторялись, стала менее выраженной заторможенность (тест связи чисел – 48 секунд), регрессировал отечный синдром (отеки ног купированы, значительно уменьшился асцит), по данным лабораторного обследования – купирование явлений холестаза, нормализация показателей альбумина. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии. Особенностью данного случая является эффективное применение L-аспартат-L-орнитина, который в сочетании с хелатирующей терапией воздействует на явления энцефалопатии.

Таким образом, приведенное клиническое наблюдение иллюстрирует один из клинических вариантов БВК, характеризующийся латентным течением (до 20 лет), декомпенсацией цирроза печени и появлением выраженной неврологической симптоматики на фоне снижения приверженности лечению.